O dilema da cobertura assistencial
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou, em agosto, o entendimento sobre o Tema Repetitivo 1316, que trata da obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina pelos planos de saúde. A decisão, que rejeitou embargos de declaração, coloca em evidência um conflito de interpretações entre as cortes superiores brasileiras, levantando questionamentos sobre o equilíbrio financeiro do setor e a aplicação de precedentes vinculantes.
A bomba de infusão de insulina, frequentemente descrita como um pâncreas artificial portátil, é um dispositivo de alto custo. Estudo da Leme Consultores aponta que cerca de 400 mil beneficiários de planos de saúde utilizam insulinoterapia no Brasil. Com um custo anual médio de R$ 56 mil por paciente, a obrigatoriedade de fornecimento do equipamento pode gerar um impacto estimado de R$ 23 bilhões anuais nas despesas assistenciais das operadoras, representando cerca de 9,4% do gasto total do setor.
Conflito de precedentes: STJ versus STF
O ponto central da controvérsia reside na compatibilidade entre a decisão do STJ e o que foi definido pelo Supremo Tribunal Federal (STF) no julgamento da ADI 7265, ocorrido em dezembro de 2025. Enquanto o STF estabeleceu critérios rígidos e cumulativos para a cobertura de tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o STJ, ao fixar o Tema 1316, presumiu o preenchimento de requisitos essenciais para o caso específico da bomba de insulina.
Os critérios do STF incluem a necessidade de prescrição médica, registro na Anvisa, negativa expressa ou pendência de análise pela ANS, inexistência de alternativa no rol e comprovação de eficácia e segurança. Na prática, o STJ dispensou a análise individualizada desses fatores, presumindo-os atendidos para o dispositivo. Essa divergência abre margem para reclamações constitucionais, uma vez que a aplicação parcial da tese do STF pode ser interpretada como um descumprimento de precedente vinculante.
Impactos regulatórios e a sustentabilidade do sistema
O debate ganha contornos de “litigância regulatória”, onde o Poder Judiciário assume um papel decisivo em políticas públicas de saúde. A situação é agravada pelo fato de que a própria rede pública, por meio da Conitec, optou por não incorporar a bomba de insulina ao SUS, citando a ausência de superioridade clínica relevante em comparação ao regime de múltiplas aplicações diárias de insulina (MDI) e a falta de evidências robustas sobre custo-efetividade.
A tensão entre o direito individual à saúde e a sustentabilidade atuarial dos planos de saúde torna-se um desafio para os magistrados. Recentemente, o ministro Gilmar Mendes, do STF, anulou uma decisão que obrigava uma operadora a fornecer o dispositivo, justamente por não observar a totalidade dos requisitos fixados na ADI 7265. Esse movimento sinaliza que a última palavra sobre o custeio dessa tecnologia ainda está em disputa, mantendo o setor em um cenário de incerteza jurídica.
Perguntas frequentes
O que decidiu o STJ no Tema 1316?
O STJ fixou a tese de que, como regra geral, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer o sistema de infusão contínua de insulina aos beneficiários.
Por que há conflito com o STF?
O STF, na ADI 7265, definiu critérios cumulativos e rígidos para tratamentos fora do rol da ANS. O STJ, ao decidir sobre a bomba de insulina, presumiu o preenchimento desses requisitos, o que gera divergência sobre a aplicação correta do precedente.
Qual o impacto financeiro estimado?
Estudos indicam que a obrigatoriedade pode gerar um aumento de R$ 23 bilhões anuais nas despesas assistenciais do setor de saúde suplementar.
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